○沼田市生活管理指導員派遣及び短期宿泊事業実施要綱
平成12年3月29日
告示第25号
(趣旨)
第1条　この要綱は、基本的生活習慣が欠如し、対人関係が成立しないなどの社会適応能力が困難な者(以下「生活困難者」という。)に対して、日常生活に対する支援及び指導を行う生活管理指導員(以下「指導員」という。)の派遣と、又は一時的に養護する必要がある場合等に、養護老人ホーム等の空き部屋を利用して短期間宿泊(以下「短期宿泊」という。)させる短期宿泊事業について必要な事項を定めるものとする。
(実施主体及び委託)
第2条　この事業の実施主体は、沼田市とし、利用者、短期宿泊期間及び費用等の決定を除き、この事業の一部を適切な事業運営が確保できると認められる社会福祉法人等及び養護老人ホーム等(以下「受託先」という。)に委託することができるものとする。
(対象者)
第3条　指導員派遣の対象者は、次に掲げるおおむね65歳以上のひとり暮らし老人等とする。ただし、介護保険法(平成9年法律第123号。以下この条において「介護保険法」という。)第7条に規定する要支援及び要介護状態の者は、対象としない。
(1)　基本的生活習慣が欠如している者
(2)　対人関係が成立しないため生活が困難な者
(3)　その他市長が必要と認めた者
2　短期宿泊の対象者は、次に掲げるおおむね65歳以上のひとり暮らしの老人等とする。ただし、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号)及び感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成10年法律第114号)の規定に基づいて医療機関で医療を受ける必要があると認められる者及び介護保険法第7条に規定する要支援及び要介護状態の者は、対象としない。
(1)　基本的生活習慣が欠如し、体調不良に陥った者
(2)　その他市長が必要と認めた者
(サービスの内容等)
第4条　指導員派遣対象者に行うサービスは、次の各号に掲げるもののうち必要なサービスとする。
(1)　日常生活に関する支援及び指導(基本的生活習慣を拾得させるための支援及び指導)
(2)　家事に対する支援及び指導
(3)　対人関係の構築(近隣住民との関係修復等)のための支援及び指導
(4)　関係機関等との連絡調整
2　短期宿泊の利用に関しては、老人福祉法(昭和38年法律第133号)に基づく被措置者の入所の例に準ずるものとする。
(派遣等の申請)
第5条　この事業の指導員派遣又は短期宿泊を受けようとする者及びその家族(以下「申請者」という。)は、生活管理指導員派遣・短期宿泊利用申請書(別記様式第1号)を市長に提出しなければならない。この場合において、申請者は、在宅介護支援センター等を経由して申請書を提出することができるものとする。
(利用の決定)
第6条　市長は、前条の申請があった場合は、その必要性を検討し、指導員派遣又は短期宿泊の要否を決定し、生活管理指導員派遣・短期宿泊利用決定通知書(別記様式第2号)又は生活管理指導員派遣・短期宿泊却下通知書(別記様式第3号)により申請者に通知するとともに、生活管理指導員派遣・短期宿泊利用依頼書(別記様式第4号)により受託先に依頼するものとする。ただし、短期宿泊を受託先に依頼する場合においては、依頼書の他に医師の健康診断書(別記様式第5号)を添付するものとする。
(移送)
第7条　短期宿泊の受託先は、短期宿泊の決定を受けた者(以下「短期宿泊利用決定者」という。)の送迎を行うことができるものとする。
(派遣回数及び利用期間等)
第8条　指導員の派遣の決定を受けた者(以下「指導員派遣利用者」という。)に対する指導員の派遣回数は、利用者1人につき1週間当たり1回とし、派遣する時間は1回当たり50分を基準とする。
2　短期宿泊利用の期間は、7日以内とする。ただし、市長が、当該利用者の状況等内容審査の結果、利用期間の延長が真にやむを得ないと認める場合は、必要最小限の範囲内で延長することができる。
(派遣の廃止及び利用の解除等)
第9条　指導員派遣利用者が指導員の派遣を廃止し、又は停止しようとするときは、速やかに市長に連絡するものとし、市長は、生活管理指導員派遣廃止(停止)決定通知書(別記様式第6号)により指導員派遣利用者に通知するものとする。
2　短期宿泊利用者が利用期間の中途において短期宿泊の利用を取りやめようとするときは、速やかに市長に連絡するものとし、市長は、短期宿泊利用解除通知書(別記様式第7号)により短期宿泊利用者に通知するものとする。
3　市長は、短期宿泊利用期間の中途においても、受託先と協議の上、当該短期宿泊利用者の利用の解除を適当と認めたときは、短期宿泊の利用を解除することができるものとする。
(遵守事項等)
第10条　指導員派遣の受託先は、次の各号に掲げる事項を遵守しなければならない。
(1)　指導員は、指導員派遣利用者の人格を尊重するとともに、その身上及び家庭に関して知り得た秘密を守らなければならない。
(2)　受託先は、毎月10日までに当月分の訪問日程表と前月分の活動記録簿を市長に提出しなければならない。
(3)　指導員は、定められた活動時間は、その職務に専念しなければならない。
(4)　指導員は、その職務中、常に身分を証明する証票を携行するものとし、利用世帯を訪問する都度、本人等の確認を受けるものとする。
2　短期宿泊の受託先は、常に短期宿泊利用者の養護状況を明らかにできる書類を整備し、保管しなければならない。
(帳簿の整備)
第11条　市長は、指導員派遣を行うためケース記録、派遣決定調書及び短期宿泊利用者を短期宿泊利用台帳(別記様式第8号)にまとめ、その他を必要な帳簿を整備するものとする。
(費用負担)
第12条　この事業の利用者は、沼田市生活管理指導員派遣及び短期宿泊事業費用徴収条例(平成12年条例第5号)に定める費用を負担するものとする。
(その他)
第13条　この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附　則
(施行期日)
1　この告示は、平成12年4月1日から施行する。
(沼田市ショートステイ事業実施要綱の廃止)
2　沼田市ショートステイ事業実施要綱(平成5年告示第41号)は、廃止する。
附　則(平成17年11月29日告示第185号)
この告示は、公布の日から施行する。
附　則(平成20年12月8日告示第292号)
この告示は、公布の日から施行する。

様式第1号(第5条関係)

生活管理指導員派遣・短期宿泊利用申請書

年　　月　　日

　　沼田市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　印

(電話　　―　　　　　　)　

　　標記について、次のとおり申請します。

利用者

氏名

　

申請者との続柄

　

年　　月　　日　生　(　　歳)　　　

性別

男・女

住所

　

電話

　

希望理由

　

短期宿泊

希望利用期間

　

利用施設

　

緊急連絡先

氏名

　

利用者との続柄

　

住所

　

電話

　

　世帯員の状況

氏名

続柄

生年月日

職業

備考

　

　

　

　

　

　※　指導員派遣・短期宿泊のどちらか希望の方に○をつけること。

　　　指導員派遣希望者は希望利用期間、利用施設は記入しないこと。

様式第2号(第6条関係)

沼　　第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

沼田市長　　　　　　　　　　印

生活管理指導員派遣・短期宿泊利用決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった、(指導員派遣・短期宿泊)について、下記のとおり決定したので通知します。

　1　指導員派遣

派遣開始日

　　　　年　　月　　日(　　)から

負担金額

1回　　　　　　　円

1週当たりの派遣回数

1回

1回当たりの派遣時間数

50分

　2　短期宿泊

利用施設

　

利用期間

年　　月　　日～　　　　年　　月　　日(　　日間)

負担金額

1日　　　　　円×　　　　日＝　　　　　　　　円

備考

定められた日に施設を利用できるよう準備をお願いします。

　※　指導員派遣・短期宿泊のどちらか決定した方を残し、他は抹消すること。

様式第3号(第5条関係)

沼　　第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

沼田市長　　　　　　　　　　印

生活管理指導員派遣・短期宿泊却下通知書

　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった生活管理指導員派遣・短期宿泊について下記の理由により利用できませんので通知します。

記

対象者

住所

　

氏名

　

生年月日

年　月　日(　歳)

却下の理由

　

様式第4号(第6条関係)

沼　　第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

沼田市長　　　　　　　　　　印

生活管理指導員派遣・短期宿泊利用依頼書

　　標記について、下記の者の利用を依頼します。

利用者

氏名

　

性別

男・女

住所

　

生年月日

年　　月　　日生(　歳)

電話

　

生活指導員派遣

利用開始

　　　　年　　月　　日(　　)

委託料

1回　　　　　　　　円

短期宿泊

利用期間

年　　月　　日～　　年　　月　　日(　日間)

委託料

1日　　　　　　　　円

その他

　

　1　本書には、申請書の写しを添付すること。

　2　短期宿泊利用の場合は、健康診断書を添付すること。

様式第5号(第6条関係)

健康診断書

氏名

　

性別

男・女

生年月日

年　　月　　日

傷病名

発病年月日

初診年月日

(1)

(2)

(3)

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

計測

身長

cm

体重

kg

血圧

高低

視力

普通・弱視・全盲

聴力

普通・やや難・難聴

言葉

普通・やや難・難

　

食欲

有　普　無

身体機能状況

障害程度

1全身マヒ　2片マヒ

3部分マヒ　4不自由　5無

検尿

蛋　糖　潜血

歩行

自分で可　一部介助　全介助

床ずれ

有　無(程度　　)

排泄

自分で可　一部介助　全介助

おむつ使用

有　　無

(昼夜・夜のみ)

食事

自分で可　一部介助　全介助

栄養状態

良　中　不良

入浴

自分で可　一部介助　全介助

飲食

　

着脱衣

自分で可　一部介助　全介助

入歯

　

リハビリ計画

1している　　2していない

3やればできる　4望めない

関節可動域訓練など具体的に

精神状態

ア正常

イ精神障害あり

　(ア)認知症

　

　①　記憶障害　　a重度　　b中度　　c軽度

　②　失見当　　a重度　　b中度　　c軽度

　(イ)心気症状　　(ウ)不　安　　(エ)焦燥　　(オ)抑うつ状態

　(カ)興奮　　(キ)幻覚　　(ク)妄想　　(ケ)せん妄　　(コ)睡眠障害

伝染性の恐れのある疾患について

有　無

病名等

結核

処遇上必要な検査事項

HBS抗原

血清梅毒反応

＋　－

＋　－

方法(　　　　　　)

投薬等の状況

薬品名と、何のための薬品か具体的にお書きください。

入浴に対する所見

　

　上記のとおり診断しました。

　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　医師　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

　お願い　処遇上必要な検査事項は、記入漏れのないようお願いいたします。

様式第6号(第9条関係)

沼　　第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

沼田市長　　　　　　　　　　印

生活管理指導員派遣廃止(停止)決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付け沼　第　　　号で派遣決定した生活指導員の派遣を、下記のとおり廃止(停止)するので通知します。

記

利用者氏名

　

廃止期日

　　　　年　　月　　日

停止期間

　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

廃止(停止)の理由

　

様式第7号(第9条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

委託長　　　　　　　　　　印

短期宿泊利用解除通知書

　　標記について、次により解除するので通知します。

利用者

住所

　

氏名

　

利用期間

予定期間

年　　月　　日～　　　年　　月　　日　　　日間

実施期間

年　　月　　日～　　　年　　月　　日　　　日間

解除理由

　

様式第8号(第11条関係)

短期宿泊利用台帳

番号

利用者氏名

性別

年齢

生年月日

住所

利用期間

緊急連絡先

その他

　

　

　

　

　

　

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