各種届出

新規指定・更新申請に関する届け出

　総合事業の指定を受けようとする事業者は、申請が必要です。
　事前に介護高齢課介護保険係にご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日の45日前までに、指定申請書および必要書類を提出してください。

　また、指定更新申請を行う事業者は、次のとおり指定更新申請書および必要書類を提出してください。

提出書類等

提出書類は、「指定（更新）申請手続きに必要な書類」を確認の上、用意してください。
書類の様式については、「書類の様式」からダウンロードしてください。

指定（更新）申請手続きに必要な書類

• （提出確認票）訪問型サービス （Word 19.5KB）
• （提出確認票）通所型サービス （Word 19.8KB）

変更届

　指定事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について届け出が必要です。　
   原則として、変更後10日以内に変更届出書および必要書類を提出してください。

提出書類等

書類の様式については、「書類の様式」からダウンロードしてください。

書類の様式

申請等様式

• 指定申請書 （Excel 34.7KB）
• 指定更新申請書 （Excel 29.4KB）
• 廃止・休止届出書 （Excel 23.7KB）
• 再開届出書 （Excel 20.8KB）
• 変更届出書 （Excel 22.7KB）
• （付表）通所型サービス （Excel 47.2KB）
• （付表）訪問型サービス （Excel 26.7KB）

添付書類等様式

• 標準様式1_12_勤務形態一覧表_汎用 （Excel 109.0KB）
• 標準様式2_管理者経歴書 （Excel 12.6KB）
• 標準様式3_平面図 （Excel 8.9KB）
• 標準様式4_設備等一覧表 （Excel 9.9KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 8.2KB）
• 標準様式6_誓約書 （Excel 16.8KB）
• （参考様式7）サービス提供責任者の経歴書 （Excel 14.0KB）
• （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表 （Word 16.0KB）

介護給付費算定に係る体制関係様式

• （別紙1-4-2）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 37.9KB）
• （別紙50）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 32.7KB）
• （別紙5~51）算定に係る届出様式 （Excel 532.4KB）

その他届出書類様式

• 連絡票 （Word 21.0KB）
• 質問票 （Word 12.8KB）