各種届け出

新規指定・更新申請に関する届け出

　指定居宅介護支援事業所の指定を受けようとする事業者は、申請が必要です。
　事前に介護高齢課介護保険係にご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日の45日前までに、指定申請書および必要書類を提出してください。

　また、指定更新申請を行う事業者は、次のとおり指定更新申請書および必要書類を提出してください。

提出書類等

提出書類は、「指定（更新）申請手続きに必要な書類」を確認の上、用意してください。
書類の様式については、「書類の様式」からダウンロードしてください。

指定（更新）申請手続きに必要な書類

• 提出確認票 （Word 23.4KB）

変更届

　指定居宅介護支援事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について届け出が必要です。
　原則として、変更後10日以内に変更届出書および必要書類を提出してください。

提出書類等

書類の様式については、「書類の様式」からダウンロードしてください。

書類の様式

申請等様式　（本市では、介護予防支援の指定は準備ができ次第ご連絡します。）

• 指定申請書（居宅介護支援） （Excel 30.4KB）
• 指定更新申請書（居宅介護支援） （Excel 29.9KB）
• 廃止・休止届出書（居宅介護支援・介護予防支援） （Excel 23.8KB）
• 変更届出書（居宅介護支援・介護予防支援） （Excel 23.7KB）
• 再開届出書（居宅介護支援・介護予防支援） （Excel 20.9KB）
• 指定辞退届出書（居宅介護支援・介護予防支援） （Excel 22.2KB）
• （付表）居宅介護支援 （Excel 17.4KB）
• 指定申請書（介護予防支援） （Excel 30.4KB）
• 指定更新申請書（介護予防支援） （Excel 29.9KB）
• （付表）介護予防支援 （Excel 17.5KB）

添付書類等様式

• 標準様式1_11_勤務形態一覧表_居宅介護支援 （Excel 80.6KB）
• 標準様式3_平面図 （Excel 8.9KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 8.2KB）
• 標準様式6_誓約書 （Excel 16.8KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 7.8KB）

介護給付費算定に係る体制関係様式

• （別紙1-1-2、1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表（居宅介護支援・介護予防支援） （Excel 80.4KB）
  本市では、介護予防支援の指定は準備ができ次第ご連絡します。
• （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援・介護予防支援） （Excel 36.3KB）
• （別紙5~51）算定に係る届出様式 （Excel 532.4KB）

その他様式

• 短期入所利用日数が要介護認定有効期間の半数を超える理由書 （Word 68.0KB）
• 厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護の利用に係る届出書 （Word 26.5KB）
• 質問票（※事業所名を入力してください） （Word 12.6KB）