福祉医療費受給資格変更届出書

健康保険等に変更があったとき
受給資格者に変更があったとき

健康保険等に変更があったとき、受給資格者に変更があったとき

受給資格者の住所、氏名の変更、加入している医療保険が変更になったときは、届け出してください。（郵送可）

来庁される場合

取り扱い窓口

国保年金課（テラス沼田3階　3番窓口）、白沢地区・利根地区コミュニティセンター

申請に必要なもの

・健康保険情報が分かるもの（マイナ保険証、資格確認書、保険証）

・受給資格者証

・対象者及び被保険者の「マイナンバーカード」もしくは「マイナンバーが分かるもの」

・届け出に来る方の本人確認書類（免許証やマイナンバーカードなど顔写真付きの物）

郵送の場合

福祉医療費受給資格変更届出書に必要事項をご記入の上、下記のいずれかのコピーを添えて国保年金課医療年金係宛てに郵送してください。

・資格確認書

・保険証

・マイナポータルの資格情報を印刷した紙

※被保険者の氏名の記載がない場合、対象者と被保険者双方のものが必要になります。

• 福祉医療費受給資格変更届出書 （PDF 76.7KB）
• 福祉医療費受給資格変更届出書（記載例） （PDF 99.0KB）