福祉医療費給付申請書
医療機関で自己負担したとき
治療用装具などを作成したとき
医療機関で自己負担したとき
こんなときは申請してください。
- やむを得ない理由で福祉医療費受給資格者証を医療機関の窓口に提示しないで自己負担分を支払ったとき
- 県外の医療機関で受診し、自己負担分を支払ったとき
来庁される場合
取り扱い窓口
市民課（テラス沼田3階 3番窓口）、白沢地区・利根地区コミュニティセンター
申請に必要なもの
・領収書（診療内容の分かるもの）
・振込先の口座が分かるもの
・マイナ保険証または資格確認書
・福祉医療費受給資格者証
郵送の場合
福祉医療費給付申請書に必要事項をご記入の上、下記の書類を添えて市民課医療年金係宛てに郵送してください。
・領収書（診療内容の分かるもの）
・資格確認書の写しまたはマイナポータルの「医療保険の資格情報（PDF）」を印刷した紙
治療用装具などを作成したとき
医師の指示により治療用装具（コルセット、小児弱視用眼鏡など）を作り、費用を支払ったときは申請してください。
なお、沼田市国民健康保険、後期高齢者医療保険以外の健康保険に加入している人は、加入している社会保険者に請求し、保険給付を受けた後に市へ手続きしてください。
来庁される場合
取り扱い窓口
市民課（テラス沼田3階 3番窓口）、白沢地区・利根地区コミュニティセンター
申請に必要なもの
・領収書（診療内容の分かるもの）
・医師の意見書
・振込先の口座が分かるもの
・マイナ保険証または資格確認書
・福祉医療費受給資格者証
・保険給付支給決定通知書（沼田市国民健康保険、後期高齢者医療保険以外の健康保険に加入している人）
※領収書・医師の意見書は写し可
郵送の場合
福祉医療費給付申請書に必要事項をご記入の上、下記の書類を添えて、市民課医療年金係宛てに郵送してください。
・領収書（診療内容の分かるもの）
・医師の意見書
・保険給付支給決定通知書（沼田市国民健康保険、後期高齢者医療保険以外の健康保険に加入している人）
・資格確認書の写しまたはマイナポータルの「医療保険の資格情報（PDF）」を印刷した紙
※領収書・医師の意見書は写し可
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このページに関するお問い合わせ
市民部 市民課 医療年金係
〒378-8501 群馬県沼田市下之町888番地
電話：0278-23-2111（代表） ファクス：0278-24-5179
お問い合わせは専用フォームをご利用ください
