福祉医療費給付申請書

医療機関で自己負担したとき
治療用装具などを作成したとき

医療機関で自己負担したとき

こんなときは申請してください。

• やむを得ない理由で福祉医療費受給資格者証を医療機関の窓口に提示しないで自己負担分を支払ったとき
• 県外の医療機関で受診し、自己負担分を支払ったとき
• 急な入院により、健康保険組合等に限度額適用認定証を申請せずに、3割（未就学児は2割）と自己負担額上限（区分「エ」）の差額を支払ったとき

来庁される場合

取り扱い窓口

国保年金課医療年金係、白沢支所、利根支所

申請に必要なもの

保険証、受給資格者証、領収書（診療内容のわかるもの）、振込先のわかるもの、印鑑

郵送の場合

福祉医療費給付申請書に必要事項をご記入の上、領収書を添えて国保年金課医療年金係あてに郵送してください。

治療用装具などを作成したとき

医師の指示により治療用装具（コルセット、小児弱視用眼鏡など）を作り、費用を支払ったときは申請してください。

なお、沼田市国民健康保険、後期高齢者医療保険以外の健康保険に加入している人は、加入している社会保険者に請求し、保険給付を受けた後に市へ手続きしてください。

来庁される場合

取り扱い窓口

国保年金課医療年金係、白沢支所、利根支所

申請に必要なもの

・領収書（診療内容のわかるもの）　　・医師の意見書　　・福祉医療費受給資格者証

・保険証　　・印鑑　　・振込先の口座がわかるもの

・保険給付支給決定通知書（沼田市国民健康保険、後期高齢者医療保険以外の健康保険に加入している人）

※領収書・医師の意見書はコピー可

郵送の場合

福祉医療費給付申請書に必要事項をご記入の上、領収書（診療内容のわかるもの）、医師の意見書、保険給付支給決定通知書（沼田市国民健康保険、後期高齢者医療保険以外の健康保険に加入している人）を添えて沼田市役所国保年金課医療年金係あてに郵送してください。

※領収書・医師の意見書はコピー可

• 福祉医療費給付申請書 （PDF 56.9KB）
• 福祉医療費給付申請書（記載例） （PDF 81.1KB）