各種届出
新規指定・更新申請に関する届け出
地域密着型サービス事業所および地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受けようとする事業者は、申請が必要です。
事前に介護高齢課介護保険係にご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日の45日前までに、指定申請書および必要書類を提出してください。
また、指定更新申請を行う事業者は、次のとおり指定更新申請書および必要書類を提出してください。
提出書類等
提出書類は、「指定(更新)申請手続きに必要な書類」を確認の上、用意してください。
書類の様式については、「書類の様式」からダウンロードしてください。
指定(更新)申請手続きに必要な書類
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(提出確認票)認知症対応型通所介護 (Word 19.5KB)
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(提出確認票)小規模多機能型居宅介護 (Word 22.1KB)
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(提出確認票)認知症対応型共同生活介護 (Word 21.4KB)
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(提出確認票)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Word 22.9KB)
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(提出確認票)看護小規模多機能型居宅介護 (Word 22.2KB)
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(提出確認票)地域密着型通所介護 (Word 19.5KB)
変更届
指定地域密着型サービス事業者および指定地域密着型介護予防サービス事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について届け出が必要です。
原則として、変更後10日以内に変更届出書および必要書類を提出してください。
例外として、運営規定における「従業者の職種、員数及び職務内容」に変更がある場合は、その都度届け出は不要です。毎年4月1日時点において、前回の届け出等と比較し、人員体制に変更がある場合は、毎年4月10日までに届け出を行ってください。
ただし、管理者・サービス提供責任者・計画作成担当者・介護支援専門員・生活相談員・機能訓練指導員・医師・栄養士に変更がある場合は、その都度届け出が必要です。
提出書類等
書類の様式については、「書類の様式」からダウンロードしてください。
書類の様式
申請等様式
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指定申請書 (Excel 30.4KB)
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指定更新申請書 (Excel 30.0KB)
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廃止・休止届出書 (Excel 23.8KB)
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変更届出書 (Excel 23.7KB)
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再開届出書 (Excel 20.9KB)
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指定辞退届出書 (Excel 22.2KB)
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(付表)定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel 22.9KB)
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(付表)夜間対応型訪問介護 (Excel 26.6KB)
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(付表)地域密着型通所介護(療養通所介護) (Excel 44.0KB)
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(付表)認知症対応型通所介護(単独型・併設型) (Excel 46.4KB)
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(付表)認知症対応型通所介護(共用型) (Excel 54.9KB)
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(付表)小規模多機能型居宅介護 (Excel 36.1KB)
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(付表)認知症対応型共同生活介護 (Excel 26.7KB)
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(付表)地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excel 25.2KB)
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(付表)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excel 36.1KB)
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(付表)看護小規模多機能型居宅介護 (Excel 36.2KB)
添付書類等様式
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標準様式1_02_勤務形態一覧表_認知症対応型通所介護 (Excel 233.8KB)
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標準様式1_03_勤務形態一覧表_小規模多機能型居宅介護 (Excel 166.2KB)
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標準様式1_04_勤務形態一覧表_認知症対応型共同生活介護 (Excel 165.9KB)
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標準様式1_06_勤務形態一覧表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excel 241.6KB)
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標準様式1_07_勤務形態一覧表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel 141.4KB)
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標準様式1_08_勤務形態一覧表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excel 166.6KB)
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標準様式1_09_勤務形態一覧表_地域密着型通所介護 (Excel 235.7KB)
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標準様式1_10_勤務形態一覧表_療養通所介護 (Excel 222.4KB)
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標準様式2_管理者経歴書 (Excel 12.6KB)
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標準様式3_平面図 (Excel 8.9KB)
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標準様式4_設備等一覧表 (Excel 9.9KB)
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標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 8.2KB)
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標準様式6_誓約書 (Excel 16.8KB)
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標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel 7.8KB)
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(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表 (Word 16.0KB)
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(参考様式9)生活相談員経歴書 (Excel 11.1KB)
介護給付費算定に係る体制関係様式
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(別紙1-3-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excel 134.7KB)
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(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel 36.3KB)
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(別紙5~51)介護給付費算定に係る各種届出様式 (Excel 532.4KB)
その他様式
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 介護高齢課 介護保険係
〒378-8501 群馬県沼田市下之町888番地
電話:0278-23-2111(代表) ファクス:0278-24-5179
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