各種届出

新規指定・更新申請に関する届け出

　地域密着型サービス事業所および地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受けようとする事業者は、申請が必要です。
　事前に介護高齢課介護保険係にご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日の45日前までに、指定申請書および必要書類を提出してください。

　また、指定更新申請を行う事業者は、次のとおり指定更新申請書および必要書類を提出してください。

提出書類等

提出書類は、「指定（更新）申請手続きに必要な書類」を確認の上、用意してください。
書類の様式については、「書類の様式」からダウンロードしてください。

指定（更新）申請手続きに必要な書類

• （提出確認票）認知症対応型通所介護 （Word 21.5KB）
• （提出確認票）小規模多機能型居宅介護 （Word 23.3KB）
• （提出確認票）認知症対応型共同生活介護 （Word 22.6KB）
• （提出確認票）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 24.6KB）
• （提出確認票）看護小規模多機能型居宅介護 （Word 23.7KB）
• （提出確認票）地域密着型通所介護 （Word 21.6KB）
• （提出確認票）定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 22.8KB）

変更届

　指定地域密着型サービス事業者および指定地域密着型介護予防サービス事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について届け出が必要です。
　原則として、変更後10日以内に変更届出書および必要書類を提出してください。

　例外として、運営規定における「従業者の職種、員数及び職務内容」に変更がある場合は、その都度届け出は不要です。毎年4月1日時点において、前回の届け出等と比較し、人員体制に変更がある場合は、毎年4月10日までに届け出を行ってください。
　ただし、管理者・サービス提供責任者・計画作成担当者・介護支援専門員・生活相談員・機能訓練指導員・医師・栄養士に変更がある場合は、その都度届け出が必要です。

提出書類等

書類の様式については、「書類の様式」からダウンロードしてください。

書類の様式

申請等様式

• 指定申請書 （Excel 30.4KB）
• 指定更新申請書 （Excel 30.0KB）
• 廃止・休止届出書 （Excel 23.8KB）
• 変更届出書 （Excel 23.7KB）
• 再開届出書 （Excel 20.9KB）
• 指定辞退届出書 （Excel 22.2KB）
• （付表）定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 22.9KB）
• （付表）夜間対応型訪問介護 （Excel 26.6KB）
• （付表）地域密着型通所介護（療養通所介護） （Excel 44.0KB）
• （付表）認知症対応型通所介護（単独型・併設型） （Excel 46.4KB）
• （付表）認知症対応型通所介護（共用型） （Excel 54.9KB）
• （付表）小規模多機能型居宅介護 （Excel 36.1KB）
• （付表）認知症対応型共同生活介護 （Excel 26.7KB）
• （付表）地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 25.2KB）
• （付表）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 36.1KB）
• （付表）看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 36.2KB）

添付書類等様式

• 標準様式1_02_勤務形態一覧表_認知症対応型通所介護 （Excel 233.8KB）
• 標準様式1_03_勤務形態一覧表_小規模多機能型居宅介護 （Excel 166.2KB）
• 標準様式1_04_勤務形態一覧表_認知症対応型共同生活介護 （Excel 165.9KB）
• 標準様式1_06_勤務形態一覧表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 241.6KB）
• 標準様式1_07_勤務形態一覧表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 141.4KB）
• 標準様式1_08_勤務形態一覧表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 166.6KB）
• 標準様式1_09_勤務形態一覧表_地域密着型通所介護 （Excel 235.7KB）
• 標準様式1_10_勤務形態一覧表_療養通所介護 （Excel 222.4KB）
• 標準様式2_管理者経歴書 （Excel 12.6KB）
• 標準様式3_平面図 （Excel 8.9KB）
• 標準様式4_設備等一覧表 （Excel 9.9KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 8.2KB）
• 標準様式6_誓約書 （Excel 16.8KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 7.8KB）
• （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表 （Word 16.0KB）
• （参考様式9）生活相談員経歴書 （Excel 11.1KB）

介護給付費算定に係る体制関係様式

• （別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 134.7KB）
• （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 36.3KB）
• （別紙5~51）介護給付費算定に係る各種届出様式 （Excel 532.4KB）

その他様式

• 質問票（※事業所名を入力してください） （Word 12.6KB）
• 連絡票 （Word 21.0KB）