上水道関係申請書ダウンロード

給水装置所有者変更届

• 給水装置所有者変更届 （Word 23.5KB）
• 給水装置所有者変更届 （PDF 50.8KB）

給水装置工事（申し込み・検査）に係る書類

申し込み

着工前に余裕をもってご提出ください。

• 給水装置工事申し込みに係る書類 （Excel 69.5KB）
• 給水装置工事申し込みに係る書類 （PDF 149.9KB）
• 給水装置工事申し込みに係る書類（記入例） （PDF 316.6KB）

本管取出しに係る道路占用許可申請書類

本管取出しに係る道路占用許可申請は、水道係を経由して申請します。
給水装置工事の申し込み前か、申し込み時に水道係にご提出ください。
許可がおりるまで市道で半月、国道・県道で1カ月以上かかることがあります。

※図面は、埋設深度、掘幅、占用物の種類・数量が分かること。
※道路占用許可申請は以下のページを参考にしてください。
　トップページ > 事業者 > 道路・河川 > 建設課 > 各種申請様式 > 道路関係 > 道路占用
　ページ番号：1010536

検査

しゅん工後、速やかにご提出ください。
提出時に検査日時の日程調整をします。

• 給水装置工事検査に係る書類 （Excel 48.0KB）
• 給水装置工事検査に係る書類 （PDF 134.0KB）
• 給水装置工事検査に係る書類（記入例） （PDF 258.9KB）

受水槽　高架水槽等設置に係る書類

申し込み

以下の（1）から（8）に該当する場合は、受水槽の設置をお願いします。

（1）　3階以上の建造物に給水するとき。

（2）　一時的に大量の水を必要とするとき。

（3）　常時一定の水量を必要とするとき。

（4）　断水時にあっても使用水量を持続する必要があるとき。

（5）　配水管の水圧または水量が不足するとき。

（6）　汚染のおそれのある施設及び器具に接続するとき。

（7）　医療、介護、福祉施設等、断水による不都合が予想される施設であるとき。

（8）　その他沼田市が必要と認めたとき。

• 受水槽　高架水槽等設置に係る様式等 （Word 15.8KB）
• 受水槽　直結誓約書に係る様式等 （Word 13.6KB）

指定給水装置工事事業者（指定・指定事項変更・廃止・休止・再開）に係る書類

指定

指定までの流れ　1　提出書類をすべてご提出ください。（郵送可）
　　　　　　　　2　書類審査後、ご連絡を差し上げます。
　　　　　　　　3　指定手数料納入（市発行納付書により金融機関での振り込み可）
　　　　　　　　4　沼田市指定給水装置工事事業者証交付、説明（要来庁）
 　　　　　　　　　 ※ 申請から指定まで半月～1カ月かかります。
指定手数料　　　10,000円
指定有効期限　　指定から5年間

提出書類	様式等
（様式第1号）指定給水装置工事事業者指定申請書	※1
（様式第2号）誓約書	※1
（様式第3号）給水装置工事主任技術者選任・解任届出書　※2	※1
（別表）機械器具調書	※1
給水装置工事主任技術者の免状の写し　※2
法人の場合：定款の写しと登記事項証明書 個人事業主の場合：代表者の住民票の写し
店舗の場所が分かる地図（住宅地図等のコピーでも可）
指定申請書類チェックリスト	※1

※1  様式等は以下よりダウンロードしてください。
※2  指定から14日以内にご提出いただくものですが、双方の事務簡略化のため、申請時にご提出ください。

• 指定に係る様式等 （Word 204.9KB）
• 指定に係る様式等 （PDF 615.5KB）

指定事項変更

提出書類　変更する指定事項に該当する提出書類をすべてご提出ください。（郵送可）
提出期限　変更のあった日から30日以内

法人の場合

変更する指定事項 提出書類	事業者名	所在地	代表者	役　員	主任技術者	主任技術者の 氏名や交付番号	様式等
（様式第10号） 指定給水装置工事事業者 指定事項変更届	○	○	○	○	○	○	※
（様式第2号） 誓約書			○	○			※
（様式第3号） 給水装置工事 主任技術者選任・解任届					○		※
給水装置工事 主任技術者免状の写し					○	○
定款の写し	○	○	○
登記事項証明書	○	○	○	○
店舗の場所が分かる地図 （住宅地図等のコピー）		○
指定給水装置工事事業者証 または紛失届	○	○	○				※
指定事項変更届チェックリスト （法人）	○	○	○	○	○	○	※

個人事業主の場合

変更する指定事項 提出書類	事業者名	所在地	代表者	主任技術者	主任技術者の 氏名や交付番号	様式等
（様式第10号） 指定給水装置工事事業者 指定事項変更届	○	○	○	○	○	※
（様式第2号） 誓約書			○			※
（様式第3号） 給水装置工事 主任技術者選任・解任届				○		※
給水装置工事 主任技術者免状の写し				○	○
代表者の住民票の写し	○	○	○
店舗の場所が分かる地図 （住宅地図等のコピー）		○
指定給水装置工事事業者証 または紛失届	○	○	○			※
指定事項変更届チェックリスト （個人事業主）	○	○	○	○	○	※

※ 様式等は以下よりダウンロードしてください。

• 指定事項変更に係る様式等（法人） （Word 171.6KB）
• 指定事項変更に係る様式等（法人） （PDF 96.7KB）
• 指定事項変更に係る様式等（個人事業主） （Word 161.4KB）
• 指定事項変更に係る様式等（個人事業主） （PDF 95.3KB）

廃止・休止・再開

提出書類　届出事項に該当する提出書類をすべてご提出ください。（郵送可）
提出期限　廃止または休止の日から30日以内、再開の日から10日以内 

届出事項 提出書類	廃　止	休　止	再　開	様式等
（様式第11号） 指定給水装置工事事業者（廃止・休止・再開）届	○	○	○	※
指定給水装置工事事業者証または紛失届	○	○		※
（廃止・休止・再開）届出チェックリスト	○	○	○	※

※ 様式等は以下よりダウンロードしてください。

• 廃止・休止・再開に係る様式等 （Word 110.5KB）
• 廃止・休止・再開に係る様式等 （PDF 71.3KB）